Uuden asiakkaan kyselylomake

Nimi *

Syntymävuosi *

Olen:
TyössäkäyväTyötönOpiskelijaEläkeläinen

Toimenkuva:

Kerro omin sanoin tulosyystä, sen kestosta, siihen vaikuttavista tekijöistä ja miten se mahdollisesti vaikuttaa liikkumiseesi ja nukkumiseesi. Voit lisätä useampia tulosyitä.

Terveyshistoria

Kerro tarkemmin mahdollisesta tulosyyhyn vaikuttavasta tapaturmasta ja sen mahdollisesta tapahtuma-ajasta ja vaikutuksesta nykyiseen terveydentilaan.

Kerro tarkemmin mahdollisesta sairaudesta, sen alkamisesta, kulusta ja vaikutuksesta tulosyyhyn.

Kerro tarkemmin mahdollisesta leikkauksesta ja sen mahdollisesta vaikutuksesta tulosyyhyn.

Kerro tarkemmin mahdollisesti tulosyyhyn mahdollisesti vaikuttavista lääkityksistä.

Kerro tarkemmin mahdollisesta kuvantamismenetelmästä, ajasta ja mahdollisista löydöksistä. Voit myös tuoda lausunnon mukanasi.

Kuinka hyväksi koet nykyisen terveydentilasi?
ErinomainenHyväVälttävä

Mitä liikuntaa harrastan ja kuinka monta kertaa viikossa?

Mahdollinen aikaisempi hoito samaan vaivaan. Kerro hoidon antajasta, sen sisällöstä ja vaikutuksista.